Silicosis en manipuladores de piedras artificiales en Andalucía. Balance de 10 años de una epidemia, informe elaborado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía.
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Silicosis en manipuladores de piedras artificiales en Andalucía. Balance de 10 años de una epidemia, informe elaborado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía.

miércoles 26 de junio de 2019, 19:25h
Silicosis en manipuladores de piedras artificiales en Andalucía. Balance de 10 años de una epidemia, informe elaborado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía.
Identificación del brote y desafíos del abordaje múltiple para su control

Cuando parecía que, con el fin de la minería, la silicosis iba a quedar como una patología relatada en los libros de historia de la medicina ocupacional, la aparición en diversos países de algunos casos de silicosis en trabajadores de marmolerías que habían manipulado piedras artificiales a finales de la pasada década determinó más que un punto de inflexión en el perfil epidemiológico de la enfermedad. En efecto, en varias localidades de España se comenzaron a detectar algunos casos en trabajadores jóvenes, con relativamente corto tiempo de exposición al corte y pulido de encimeras de cocinas y baños, y todos ellos con un factor en común, el uso de un nuevo material llamado “aglomerados artificiales de cuarzo” o “piedra artificial”.

Uno de los primeros lugares donde se declararon casos fue en la Bahía de Cádiz, en concreto, residentes en Chiclana de la Frontera. En el año 2009 fue declarado al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital de Puerto Real el primer caso. Entre julio de ese año y febrero de 2010 ya se habían detectado 6 casos en pacientes muy jóvenes, 29 años de edad media y tras sólo 9 años de exposición en promedio. Todos trabajaban con aglomerados de cuarzo para encimeras, por lo que la sospecha recayó sobre la toxicidad del entonces novedoso material. Cuatro de estos casos se diagnosticaron mediante biopsia pulmonar ante las inseguridad que generaba un diagnóstico radiológico en
pacientes con esa atípica edad.

Tal como se advertía ya en un artículo publicado en 2011 por los neumólogos del área, se trataba de una posible epidemia no detectada en su totalidad. Comenzaron a aparecer nuevos casos tras búsqueda activa en las pequeñas empresas del sector — muchas de ellas de carácter familiar— junto con pacientes que se presentaban por iniciativa propia. En mayo de 2012 ya se contabilizaban 46 casos en la Bahía de Cádiz, el 90% de ellos en Chiclana. Tras la aparición de los primeros casos, desde el Centro de Prevención de Riesgos de la Consejería de Empleo y la Inspección del Ministerio de Trabajo en Cádiz se realizaron inspecciones y se hicieron determinaciones de la exposición al polvo de sílice en algunas empresas. Asimismo se realizaron intervenciones sobre los Servicios Médicos de Prevención por la Consejería de Salud.

La información recabada por estas fuentescoincidía con la obtenida por encuestas realizadas a los pacientes y expuestos. En síntesis, el evidente incumplimiento por todas las partes interesadas (fabricantes, servicios de prevención de riesgos laborales, mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, y empresarios), de muchas de las medidas de protección en el lugar de trabajo y de la vigilancia de la salud, había dado lugar a una grave situación de magnitud aún no previsible en esas fechas. En efecto, aunque la incidencia de casos en la Bahía desciende notablemente desde 2013, los casos acumulados de silicosis por manipulación de piedras
artificiales hasta 2018 suman 106 .

De manera paralela a la aparición de agrupaciones de casos en España se han publicado casos relacionados con trabajadores de encimeras de piedras artificiales en Israel, Italia, Estados Unidos, Bélgica o Australia, donde en 2018 un programa estatal de cribado sacó a la luz más de un centenar de casos.

Entre los factores que explican la agrupación espacio-temporal de los casos está la concentración en Chiclana de pequeñas marmolerías especializadas en la elaboración de encimeras de cocina, coincidiendo con el boom inmobiliario que se vivió en el país, desde finales de los 90 hasta el comienzo de la crisis económica en 2008. Una elevada demanda, sostenida durante varios años, llevó a una intensa exposición de trabajadores, especialmente allí donde los involucrados hicieron caso omiso tanto de regulaciones relativas a las medidas de protección individuales y ambientales, como de las actividades preventivas. A pesar del reconocimiento de esta peligrosa exposición, se continuaron detectando nuevas agrupaciones de casos en Andalucía, en localidades con concentración de empresas especializadas en el trabajo de la piedra artificial como Montemayor en Córdoba y Viso del Alcor en Sevilla.

Según los partes de enfermedades profesionales comunicados al CEPROSS en Andalucía correspondientes al agente “polvo de sílice libre”, código 4A01, entre 2009 y 2018 se notificaron 301 casos de silicosis en la comunidad autónoma, aunque sin precisar los relacionados con la manipulación de piedras artificiales. Además de la provincia de Cádiz, destaca la incidencia en las provincias de Huelva y de Almería. En esta última se localizan las instalaciones del fabricante de una de las principales marcas de piedra artificial.

Por otra parte, es llamativa la escasez de casos en las provincias de Granada y de Málaga, con tasas 20 ó 30 veces inferiores a las primeras, situación que podría estar relacionada con un infradiagnóstico de casos. Ante la complejidad de plantear medidas efectivas en una diversidad de ámbitos, en 2016 las Consejerías de Salud y de Empleo, Empresa y Comercio impulsan conjuntamente intervenciones dirigidas a controlar y prevenir el riesgo laboral y mejorar la situación de los afectados con un abordaje interinstitucional. Dichas acciones se plasmaron en el Programa Integral de Silicosis de Andalucía (PISA), que vio la luz en abril de 2017. El PISA incluye líneas de actuación en formación, sensibilización, protocolización clínica, control de la actividad preventiva en las empresas, sistema de alerta ante sospechas e investigación.

Hasta el momento su implementación no ha sido evaluada en su conjunto.

Desde el inicio de la epidemia se identificaron rasgos propios de la enfermedad que la caracterizaban como una entidad distinta a la clásica silicosis de los mineros. El reducido tiempo medio de exposición al producto y la baja edad media de los afectados marcan una diferencia. En cuanto al pronóstico, al no disponerse en estos momentos de tratamiento específico, excepto el trasplante de pulmón para los casos muy graves, es muy relevante conocer la progresión de la enfermedad.

El seguimiento de casos en la Unidad de Gestión Clínica de Neumología de los hospitales Puerta del Mar y de Puerto Real en la Bahía de Cádiz ha permitido conocer el curso evolutivo de esta enfermedad. Los datos, tras más de 4 años de seguimiento promedio desde el diagnóstico inicial de silicosis indican una evolución rápidamente progresiva hacia la fibrosis pulmonar. En estos años se ha pasado de un 7% de casos de silicosis crónica complicada a casi 38% de casos con esta clasificación. En relación a la función pulmonar, el 25% de los pacientes presentan un declive muy acelerado de la CVF y VEF1.

Dos pacientes han fallecido por causas relacionadas con la silicosis pulmonar. Lecciones aprendidas y prioridades para la acción La aparición de agrupaciones de casos de silicosis por piedra artificial en varios países desarrollados ha puesto de relieve algunos de los puntos débiles de la gestión de la salud ocupacional en relación con la aparición de nuevos productos y los límites de los servicios preventivos. Por otra parte, también ha
permitido visualizar la importancia de la vigilancia epidemiológica en este campo. En el caso de Andalucía, a pesar de los avances plasmados en el PISA, a la vista de la gran variabilidad en las tasas de silicosis por provincias parece necesario ampliar la búsqueda activa de casos y desarrollar algunas intervenciones para incrementar la sensibilidad de las declaraciones (los profesionales tienen obligación de comunicar la sospecha de silicosis por el procedimiento establecido en el Real Decreto 1299/2006). Además, según recientes publicaciones, se recomienda investigar posibles errores diagnósticos en zonas donde la incidencia es muy baja, lo que se facilita con la puesta en marcha y el progreso en la explotación de registros enlazados, como la Base Poblacional de Salud del SSPA.

Una de las prioridades detectadas con la experiencia acumulada en el seguimiento de pacientes y de expuestos es la necesidad de la investigación multidisciplinar en nuestro propio medio, ya que la concentración de muchos trabajadores afectados posibilita plantear algunos estudios que serían inviables en otros lugares. Desde hace cuatro años en la Bahía de Cádiz viene trabajando un grupo conformado por especialistas en: neumólogía, epidemiólogía, salud laboral, radiólogía, investigacíón básica, inmunólogía e ingeniería, con una perspectiva de trabajo en varias líneas: (1) particularidades clínicas de la enfermedad, (2) correlación clínico radiológica, (3) mediadores inmunológicos y cultivos celulares, (4) investigación etiológica de la composición de las piedras artificiales, y (5) calidad de vida y aspectos psicosociales de los enfermos. Los 4 primeros están orientados a la caracterización más precisa de la enfermedad y a la identificación de posibles dianas terapéuticas, con la vista en la puesta en marcha de un ensayo clínico en el corto-medio plazo.

Hasta el momento se ha contado con financiación parcial en convocatorias competitivas y fondos privados, y desde finales de 2018 se ha obtenido una línea de subvención de la Consejería de Salud en régimen no competitivo. Actualmente el grupo de investigación está planteando alianzas con grupos internacionales de investigación en silicosis por piedras artificiales. Para el desarrollo de todos estos proyectos está siendo un factor clave la colaboración con la Asociación Nacional de Afectados de Silicosis —ANAES—, que representa a un gran número de los casos de la Bahía, tanto para asegurar el seguimiento de los pacientes como para colaborar en el establecimiento de prioridades de investigación.

Finalmente recalcamos que es necesario progresar en la colaboración interinstitucional. En este sentido la evaluación del grado de implantación del PISA dos años después de su lanzamiento permitiría orientar las actuaciones de los actores implicados, que son múltiples.

A pesar del avance en el reconocimiento de la silicosis crónica simple como enfermedad profesional, todavía bastantes afectados sufren trabas legales y administrativas que se suman a los problemas de salud física y mental.

Además de las acciones en investigación clínica y etiológica y de los avances en el ámbito legal, la supervisión de las actuaciones de los servicios de prevención y el seguimiento de los trabajadores expuestos y post-expuestos de manera efectiva son áreas que requieren especial atención y donde la vigilancia epidemiológica debe jugar un papel destacado.

Juan Antonio Córdoba Doña, Aranzazu Pérez Alonso, Antonio León Jiménez

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